2025年7月，西安市临潼区医疗保障局公布的一则行政处罚决定书引发医疗行业震动：西安临潼骊鑫中医康复医院因骗取医保基金被处以追回违规资金、罚款83.02万元的顶格处罚，叠加此前“回头看”检查中发现的未保存治疗记录问题追罚7384元，总罚没金额达152万元。这起案件不仅刷新了陕西民营医院骗保处罚纪录，更暴露出医保基金监管进入“数据铁腕”时代的深刻变革。

一、七项违规触目惊心，大数据监管显神威

根据临潼区医保局通报，国家医保局飞行检查组于2024年7月31日至8月1日对该院展开突击检查，发现存在七大类严重违规行为：

重复收费：对“中药熏洗治疗”等项目每日多次计费，单病例最高超收320元

超标准收费：将普通针刺按“电针”标准收费，溢价达150%

串换项目：把自费项目“红外线治疗”串换为医保报销的“激光疗法”

虚构诊疗：127份病历显示患者未接受“穴位注射”却产生费用

进销存断层：丹参注射液等药品的出库量与医保报销量相差43%

病历造假：同一患者前后三次住院的病程记录出现时间倒置

限制外购：强制参保患者院外购买指定药店药品并纳入医保报销

这些违规行为涉及金额691,858.20元，其中通过串换项目、虚构诊疗等手段骗取医保基金占比达61%。值得关注的是，检查组通过医保结算数据与医院HIS系统比对，发现该院在2023年1月至2024年7月间，存在328例“夜间集中产生诊疗记录”的异常现象，最终锁定骗保证据链。

二、屡查屡犯暴露管理黑洞，152万罚单创区域纪录

这并非该院首次触碰医保红线。2024年4月，西安市医保局通报显示，该院就存在过度诊疗、串换项目等违规问题，涉及金额23.41万元，同时暴露出进销存不符、病历书写矛盾等管理缺陷。然而，在当年5月完成整改验收后，医院仍通过“更隐蔽的分解收费”“修改系统参数规避监控”等方式继续违规。

“本次处罚力度空前，83.02万元罚款系按违规金额的1.2倍顶格处罚。”临潼区医保局负责人透露，处罚依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，针对“重复收费、超标准收费、串换项目”等情节严重行为，可处造成基金损失金额1-2倍罚款。叠加“回头看”检查中发现的未保存治疗记录问题追罚7384元，总罚没金额达152万元，创下陕西民营医院骗保处罚新高。

三、技术赋能监管升级，构建全链条防控体系

该案暴露出传统监管模式的局限性。过去医保部门主要依赖人工抽查病历、比对费用清单，难以发现隐蔽的骗保行为。而此次检查中，国家医保局运用三大创新手段：

药品追溯码系统：通过扫描药品包装上的唯一追溯码，发现该院购进的5000盒“血栓通注射液”中，有1200盒的追溯码与医保报销记录不匹配，锁定药品串换证据

智能监控规则库：预设238条违规收费规则，自动筛查出“同一患者同一天接受8次针灸治疗”等异常数据

医疗行为画像分析：建立医生诊疗行为模型，识别出3名医生开出的“康复理疗项目组合”与临床指南严重不符

“现在每笔医保结算都带着数据指纹。”陕西省医保局基金监管处负责人表示，2025年起全省推广的“医保基金智能监控系统”，已实现从药品采购、诊疗行为到费用结算的全流程追溯。

四、行业洗牌加速，合规经营成生存法则

这起案件给民营医疗行业敲响警钟。据统计，2024年全国医保部门共检查定点医药机构82.5万家，处理违法违规机构41.2万家，追回医保基金242.3亿元。在陕西，已有西安新城医大康复医院、西安市长安大千医院等6家机构因骗保被移送公安机关。

“监管高压下，靠骗保生存的医院将加速出清。”中国非公立医疗机构协会副会长郝德明指出，合规经营需建立三大机制：

内控体系：设立专职医保合规官，定期开展收费项目自查

智能风控：接入医保部门监管平台，实时预警异常行为

人员培训：每季度组织医护人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方实施细则

目前，临潼骊鑫中医康复医院已暂停医保结算资格，正在进行全员合规整改。这起案件再次证明：在医保基金监管进入“技术驱动+法治保障”新阶段的今天，任何试图挑战监管红线的行为，都将付出沉重代价。