2026年4月1日起，一部关乎14亿人“看病钱”的重磅法规将正式落地。

国家医疗保障局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）将于4月1日起在全国范围内施行。这部历时两年多酝酿的细则，对定点医药机构、参保个人的欺诈骗保情形作出明确界定，进一步扎紧医保基金监管的制度笼子。

监管红线：医药机构五类行为将受重罚

《实施细则》明确，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药的，可以认定为“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”情形。

细则列明定点医药机构五类将被依法处罚的行为：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；将非医药费用纳入医保基金结算；将非定点或暂停医保服务机构的费用纳入结算（急救、抢救除外）；将已结算费用再次结算；以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出。

对于上述行为，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

值得注意的是，定点医药机构未按照规定使用药品耗材追溯码的，也将受到处罚——由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。

个人违规：六类情形明确界定

新规不仅针对医疗机构，对参保个人的医保使用行为也划出了“红线”。

《实施细则》明确个人六类以骗取医保基金为目的的情形：凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药并享受医保待遇；故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还；在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品；将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益；其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

对于违规个人，医保部门将采取一系列信用管理措施，包括开展医疗保障法治教育、要求作出遵守医保法律法规的承诺、加强审核复核门诊慢特病资格、限制接受服务的定点医药机构范围、加强异地就医备案审核等。

拒不配合调查？暂停结算没商量

《实施细则》为监管部门配备了“硬手段”。

定点医药机构如有拒绝阻碍检查、授意人员不配合调查、拒不提供资料、转移隐匿销毁伪造篡改资料、辱骂威胁检查人员等八类行为，可认定为“拒不配合调查”。医保经办机构可应行政部门要求，对涉嫌骗保且拒不配合调查的机构暂停结算医保基金、暂停拨付费用，直至配合调查时止。

同样，参保人员如有拒绝接受调查、拒绝说明情况、拒不提供资料、转移隐匿伪造资料、辱骂威胁检查人员等行为，医保经办机构可暂停联网结算其医药费用中应由医保基金支付的部分，直至配合调查时止，暂停期间费用由个人全额垫付。

技术赋能：智能监管全覆盖

新规明确，医疗保障行政部门将建立医保基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

定点医药机构需按照医保信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医保信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据。

地方响应：专项整治行动密集启动

在新规即将施行之际，多地已启动配套整治行动。3月6日，周口市卫生健康委、医保局、市场监管局联合启动“三合理一规范”及医保基金使用突出问题专项整治行动，围绕合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费等5大核心领域展开检查。

2月26日，大兴安岭地区医保局组织召开定点医药机构警示教育大会，通报欺诈骗保典型案例，强调2026年将持续深化医保基金管理专项整治，国家医保局也将持续推进“最严监管”。

结语

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的施行，标志着我国医保基金监管进入法治化、精细化、智能化的新阶段。对于定点医药机构而言，合规经营是生存之本；对于参保群众而言，依法使用医保既是义务，也是守护共同“救命钱”的责任。

4月1日起，更严监管时代正式开启。