医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关乎每一位参保人的切身利益。自2026年4月起，国家医保局持续深入推进打击医保药品领域违法违规问题专项行动，重点针对倒卖“回流药”等欺诈骗保行为展开全链条打击，切实维护医保基金使用秩序。为进一步发挥警示教育作用，现向社会公开4起参保人通过超量开药、倒卖药品骗取医保基金的典型案件。

案例一：北京王某某冒用他人医保信息跨省套取药品案

北京市医保部门在日常数据监测中，发现参保人王某某存在异常购药记录。进一步核查显示，王某某曾在同一天内分别在北京市、陕西省宝鸡市以及河北省涿州市的多家定点医疗机构刷卡购药。经公安机关立案侦查，2024年2月至5月期间，王某某冒用其姐夫黄某的医保电子凭证，通过伪造就诊记录，大量开具治疗慢性病的医保目录内药品，随后将药品转手销售牟利，造成医保基金损失共计39655.79元。北京市房山区人民法院以诈骗罪判处王某某有期徒刑1年2个月，并处罚金1万元，同时责令其全额退赔被骗取的医保基金。此外，医保部门已对王某某及黄某采取暂停医保联网结算的措施。

案例二：浙江瑞安金某某利用特殊病种待遇超量开药案

瑞安市医保部门通过大数据智能筛查系统，捕捉到参保人金某某存在频繁辗转多家医院、单次处方剂量远超常规的可疑行为。医保部门随即联合公安机关展开调查。经查明，2020年5月至2023年4月期间，金某某凭借特殊疾病医保待遇资格，虚构自身用药需求，在多家医疗机构超量开具恩替卡韦片、复方甘草酸苷片、瑞格列奈片等药品。除少量自用及供亲属使用外，其余药品均被低价倒卖。该行为累计造成医保基金损失3万余元。鉴于金某某主动认罪认罚，检察机关依法作出不起诉决定，但将案件移交医保部门处理。2025年10月，当地医保部门依法追回全部医保基金损失，并处3倍行政罚款，同时暂停其医保联网结算资格6个月。

案例三：安徽宣城王某某、景某某跨机构交替开药异地倒卖案

宣城市旌德县医保部门依托医保智能监控系统，对门诊慢特病患者的结算数据进行深度分析，发现参保人王某某、景某某存在高频次、跨机构开具高价药品的异常记录。经深入核查，2023年至2024年间，二人为规避医保监管，采取在不同医疗机构轮换就诊的方式，长期超额开具他克莫司胶囊、麦考酚钠肠溶片等药品。所获取的药品通过物流渠道倒卖至省外。其中，王某某的行为造成医保基金损失41.95万元，景某某造成的损失达59.04万元。目前，该案已由公安机关立案侦办，正在进一步处理中。

案例四：贵州盘州柳某某利用医务人员身份倒卖抗癌药案

盘州市医保部门在对当地某医院开展基金使用情况专项检查时，发现该院原职工柳某某涉嫌利用享受特殊疾病医保待遇违规倒卖医保药品。调查结果显示，柳某某将违规开具的甲磺酸奥希替尼片共计15盒，以每盒约600元的价格转卖给他人，个人非法获利9060元，由此造成医保基金损失80631元。盘州市医保局依法责令其全额退还损失的医保基金80631元，没收违法所得，并处以骗取金额5倍的行政罚款共计403155元。同时，该案被移送司法机关追究刑事责任。盘州市人民法院审理认定柳某某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年、缓刑3年，并处罚金2万元。

国家医保局明确表示，将持续针对参保人违规超量开药并倒卖药品的行为加大打击力度，充分利用大数据监测模型精准识别异常购药线索，深挖倒卖链条各环节，对欺诈骗保行为坚持“零容忍”，发现一起、查处一起，切实守好人民群众的医保基金安全底线。