近日，国家医保局正式印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《五年行动计划》），明确未来五年全国医保基金监管的 “路线图”。核心目标直指全国定点医药机构现场检查全覆盖，用五年时间织密监管网、拧紧 “钱袋子”，坚决守护好群众的医保 “救命钱”。

为啥要查？骗保花样多、风险防控难

医保基金是群众的 “看病钱”“救命钱”，安全直接关系民生稳定。国家医保局成立后，通过飞行检查等机制筑牢防线，但当前基金安全仍面临不小挑战。

一方面，欺诈骗保没彻底杜绝，手段越来越隐蔽、专业、复杂，给基金安全带来直接威胁；另一方面，医保覆盖越来越广、待遇不断提高、支付方式持续改革，用医保的主体更多、资金流转链条更长，监管难度明显加大，亟需系统性举措强化防控。

在此背景下，国家医保局总结过往经验、分析当前形势，紧扣 “十五五” 规划要求，制定这份五年计划，为全国医保监管统一思路、明确重点。

怎么查？三级联动 + 全维度覆盖，不留死角

未来五年，监管核心是实现七个 “全覆盖”：覆盖全国所有统筹地区、所有主体、所有类型性质规模、所有场景和险种，确保无盲区、无遗漏。

检查层级明确分工、三级联动：

国家层面：飞行检查每年覆盖所有省份，5 年走遍全国地级市；

省级层面：每年覆盖省内所有地市，5 年覆盖全部县区；

市县层面：5 年内查完辖区内所有定点医药机构和医保经办机构。

同时创新检查方式，坚持 “四个结合”：常规飞检、专项飞检和 “点穴式” 抽查结合；指定检查与随机抽查结合；明察与暗访结合；全面排查与重点突破结合，既打消侥幸心理，又提升检查效率。值得关注的是，首次提出探索长护险专项飞行检查，还将开展军地联合检查，进一步拓宽监管范围。

靠什么查？技术 + 制度双管齐下，标本兼治

此次监管不再只靠 “人工查”，而是技术赋能 + 源头治理双发力，构建 “不敢骗、不能骗、不想骗” 的完整体系。

技术上，织密智能监管 “天罗地网”：研发大数据监管模型，紧盯骗保高发行为、特殊群体、药品耗材等关键领域；搭建 “事前提醒、事中审核、事后监管” 三道防线，从源头拦截违规行为；探索 AI、药品追溯码等新技术应用，推动监管从 “被动应付” 转向 “主动防控”。

制度上，健全长效机制：完善法律法规，覆盖所有险种和环节；优化检查机制，推行交叉互查、异地就医监管；建立信用体系，把机构和个人信用与奖惩挂钩；加强多部门联动，联合财政、卫健、药监等单位形成合力；畅通社会监督，落实举报奖励，鼓励全民参与；常态化开展宣传教育，用典型案例警示震慑。

查完有啥用？守牢基金底线，净化医疗环境

此次五年行动，将带来三大实实在在的好处：

筑牢基金安全防线：全方位监管体系从严打击骗保行为，坚决守住群众 “救命钱”；

净化行业生态：精准打击违规机构，避免 “劣币驱逐良币”，为合规机构创造公平环境；

助力医疗高质量发展：通过规范基金使用，推动医疗、医药、医保协同进步，实现安全与发展双赢

下一步，各地医保部门将按照《五年行动计划》要求，细化本地方案、稳步推进落实，确保五年全覆盖目标落地见效，以严格监管守护医保基金安全，切实保障群众就医权益。