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2024年5月24日，国家医疗保障局公布《关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》（下文简称《通知》），文件重新定义了，并称其是更深层次、高质量的。

2009年以来医改的一个核心策略，笔者发现，新旧的内涵有很大的不同。

此前一天，5月23日，国家卫生健康委召开新闻发布会，介绍「推广福建三明医改经验」有关情况。

最初是一种产业结构调整和产业升级策略。最早由广东省于2008年提出，是指由于土地资源、环境资源及其他资源的限制，该区域迁出或淘汰区域内低端产业，引入并发展高端产业，从而完成区域内的产业置换、产业结构调整和产业升级。

医改也有策略，正式阐述的文件是《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发(2015〕38号)，文件确定公立医院补偿机制改革路径为「通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度」。

不难发现，改革起点是「降低药耗费用」，节点是「理顺医疗服务价格」，终点是「提高医生薪酬」。

在医改语境的中，对社会而言是指「医药费用」，对医疗机构而言是「医疗收入」，对医院而言指「医疗服务收入」和「药品耗材收入」，对医生而言指「阳光薪酬」和药耗「灰色收入」。

的实质是在控制医疗机构「医疗收入」基本不变的条件下，用「医疗服务收入」置换「药耗收入」，用「阳光薪酬」置换「灰色收入」。

笔者有多年从事卫生政策咨询和医改试点评估经验，认为「腾笼换鸟」有三重合理性：

（1）当时公立医院药品耗材占业务收入的比例在60%左右，同期经济合作与发展组织(OECD)成员国仅为33%，我国「以药养医」问题比较突出。

（2）医院医疗服务的「边际收益率」为71.80%，药品则为11.18%（依据某市21家公立医院数据），前者是后者的6倍多。

（3）「灰色收入」是有成本的，成本还不低。根据行业规则测算，在「取消加成+DRG/DIP+两个允许」条件下，1元「灰色收入」的机会成本是3元。

  新旧有什么差别？ 对患者利好 对创新型企业利好  对医生红利减少

          对于深层次、高质量，《通知》明确「集中采购腾出的费用空间首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，为医疗服务价格调整创造条件」。

分析发现，新旧相同之处都是通过集中采购降低药品耗材采购价格，为其他改革留出费用空间，不同之处在于对腾出空间的利用，旧版主要用于「理顺医疗服务价格」进而「提高薪酬」，新版则一分为三，一是与患者分享改革红利，二是用于促进新药和新诊疗项目的应用，三是用于调整医疗服务价格。

不难发现，新版兼顾了医、患、药多个群体的利益，目标更为合理，但同时也增加了改革的复杂程度和改革推进的难度，新版对不同利益群体的影响如下：

（1）对患者利好。旧「腾笼换鸟」没有与患者分享改革红利的说法，在笔者接触的改革案例中，改革前后患者负担的绝对值没有下降，但是患者负担的增幅却是下降的，改革对患者也有利的，但是患者的获得感不明显。

新版明确提出与患者分享改革红利，患者负担的绝对值有望下降，患者的获得感有望增加。

（2）对创新企业利好。在旧「腾笼换鸟」中，医药企业是改革红利的输出方，多数医药企业面临降价、出局的压力。

在新版中，部分改革红利将用于促进新医药产品的应用，这对创新型企业有利，对医药行业健康发展有利。

（3）对医生红利减少。旧的改革红利主要用于理顺医疗服务价格进而提高薪酬，尽管如次改革进展并不顺利，医生的获得感不明显。

新版将改革红利一分为三，对医生而言，红利可能被稀释，改革主力军的获得感可能更难保证。

此外，除了红利可能被稀释以外，下列因素也会影响医生的获得感：一是经过多年多批带量采购，药品价格下降的空间逐渐缩窄；二是实施DRG/DIP后，调整医疗服务项目价格对医院当期住院业务收入影响不大。

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