篡改基因报告骗保 2.7 万！医药代表为业绩触碰医保红线获刑。“阴性” 改 “阳性”，只需 WPS 软件简单操作，就能让不符合用药条件的患者享受医保报销，自己还能拿销售提成。医药代表陆某的 “小聪明”，最终让他身陷囹圄。中国裁判文书网近期公开的这起刑事判决，揭露了靶向药医保报销领域的隐蔽违规操作，也彰显了国家对医保基金诈骗行为 “零容忍” 的坚定立场。

作为治疗肺癌的精准靶向药物，甲磺酸奥希替尼片（下称 “奥希替尼”）被纳入医保目录后，为无数患者减轻了经济负担。但这款药物的医保支付有着严格限定：仅适用于经基因检测确认存在 EGFRT790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。这一规定既是保障治疗效果的关键 —— 靶向药需 “精准匹配” 基因突变位点才能发挥疗效，也是防止医保基金浪费的重要防线。

然而，销售业绩的压力让医药代表陆某突破了职业底线。2020 年 10 月至 2021 年 4 月，陆某在推广奥希替尼过程中发现，患者徐某、赵某、宋某的基因检测报告均显示 EGFRT790M 突变为阴性，完全不符合医保报销条件。按照当时每盒 5580 元的价格，患者需全额自费购买，这让不少患者选择放弃，也直接影响了陆某的销售业绩。

为促成交易，陆某想出了篡改报告的歪招。他利用日常办公的 WPS 软件，直接修改了三名患者检测报告的核心数据，将 “EGFRT790M 突变：阴性” 逐一改为 “阳性”，随后将伪造的报告分别提供给患者及接诊医生。在虚假报告的 “背书” 下，医保报销流程顺利通过：某医院医师陆某为徐某开具 1 盒奥希替尼并完成医保结算，医师尹某为赵某开具 2 盒，医师胡某在 4 个月内连续为宋某开具 5 盒，累计 8 盒药品通过医保报销，造成国家医保基金损失 27540 元。

“以为只是改个检测结果，不会被监管发现。” 案发后，陆某坦言自己心存侥幸。但他忽略了医保基金监管体系的严密性，更低估了违规行为的严重后果。法院审理查明，陆某明知三名患者不符合用药条件，仍通过篡改报告虚构事实，骗取国家医保资金，其行为已构成《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗罪。

尽管陆某具有自首、自愿认罪认罚、积极退赔全部涉案款项等从轻处罚情节，但法院审理认为，其作为医药代表，为追求个人业绩和提成，罔顾医保基金安全和患者用药安全，社会危害性较大，不宜适用缓刑。最终，法院判决陆某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币七千元，退赔的违法所得已返还医保基金。

这起案件看似涉案金额不大，却暴露出靶向药医保报销领域的多重风险。肿瘤靶向药价格昂贵，单盒售价往往高达数千元，医保报销比例可达 40%-70%，巨大的利益空间让部分不法分子铤而走险。更值得警惕的是，靶向药用药需依赖专业基因检测报告，普通监管人员难以快速识别报告真伪，给违规操作留下了可乘之机。

专家指出，这种篡改报告的违规行为存在三重致命危害。对患者而言，使用不匹配的靶向药不仅无法达到治疗效果，还可能因延误最佳治疗时机加重病情，同时需承担药物副作用风险。北京大学第一医院药剂科副主任药师赵宁介绍，奥希替尼这类酪氨酸激酶抑制剂对特定基因突变患者疗效显著，但对阴性患者不仅无效，还可能引发中毒性表皮坏死松解症等严重不良反应。

对医保基金来说，此类行为直接侵蚀了全民共享的 “救命钱”。国家医保局数据显示，2024 年全国查处医保欺诈骗保案件近 10 万起，追回医保基金超 400 亿元，靶向药领域是重点整治方向。陆某骗取的 2.7 万余元虽数额不大，但如果类似行为蔓延，将严重影响医保基金的可持续性，最终损害全体参保人的利益。

对医疗行业而言，这种行为破坏了正常的诊疗秩序和市场公平。医药代表本应是传递药品信息、协助临床合理用药的桥梁，陆某却将销售业绩置于患者健康和基金安全之上，其行为违背了职业操守，也加剧了行业信任危机。

事实上，陆某案并非个例。近年来，医保部门联合司法机关查处了多起类似骗保案件。广东省佛山市禅城区人民法院曾审结一起案件，某医药公司销售经理罗某指示员工篡改肺癌患者基因检测报告，骗取医保基金 39 万余元，五名被告人均被判处有期徒刑。国家医保局近期发布的典型案例中，从参保人超量购药倒卖，到医护人员勾结 “药贩子” 骗保，各类违规行为均受到严厉惩处。

为防范靶向药报销领域的违规风险，监管部门不断加码管控。多地医保局明确要求，涉及靶向药物选择的基因检测项目，需由具备资质的医疗机构开展，并参加国家病理质控中心组织的室间质量评价活动，确保检测结果真实可靠。同时，医保部门运用大数据分析、药品追溯码等技术手段，对短期内同一医师开具大量靶向药、同一患者频繁报销高价药等异常情况进行预警，织密基金监管 “防护网”。

针对医药代表群体，行业监管也持续收紧。医药代表备案制全面推行，明确禁止医药代表从事销售药品、篡改医疗文书等违规活动。医药企业被要求履行主体责任，加强员工合规培训，建立内部监督机制，从源头遏制为业绩而纵容违规的行为。

医保基金是守护群众健康的 “生命线”，其安全运行关乎每一位参保人的切身利益。陆某的案例再次警示：医保红线不可触碰，任何试图通过虚构事实、篡改材料等方式骗取医保基金的行为，都将受到法律的严厉制裁。无论是医药代表、医护人员还是参保人，都应坚守合规底线，共同守护医保基金安全。只有各方协同发力，才能让靶向药等高价救命药真正惠及刚需患者，让医保基金发挥最大效用，守护好全民的健康 “钱袋子”。