自2026年4月1日起，国家医疗保障局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行，标志着我国医保基金监管迈入更精细化、法治化的新阶段。与此同时，国家医保局办公室印发《关于深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的通知》，自2026年4月起，以药品追溯码疑点线索核查为抓手，在全国范围内继续深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，坚决守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

新规落地：精准划定“红线”，严打“回流药”顽疾

近年来，随着医保惠民力度不断加大，一些不法分子却将黑手伸向了医保基金。从宁波鄞州区丁某利用特殊病种待遇超量配药倒卖，五年骗取医保资金16余万元，到部分地区出现“职业开药人”勾结药贩子，形成“开药—倒卖—回流—销售”的黑色产业链，医保药品领域的违法违规行为严重威胁基金安全。

针对这一乱象，4月1日起实施的《实施细则》给出了明确的“手术刀”。国家医保局副局长黄华波在新闻发布会上表示，新规重点解决了监管实践中“主观故意难认定”的痛点，确立了“客观行为推定原则” 。这意味着，只要定点医药机构存在分解住院、过度诊疗、串换药品等客观违法事实，并伴随虚假宣传、减免费用、赠送财物等诱导行为，即可直接推定其具有骗保主观故意，除非机构能自证清白。

针对倒卖“回流药”行为，《实施细则》明确将其列入重点打击清单。国家医保局基金监管司司长顾荣指出，无论是机构协助药贩子开药、个人超量购药转卖，还是职业药贩长期收购销售医保药品，均属于骗保行为，并将面临严厉处罚。

专项行动：全链条穿透式打击，斩断黑色产业链

为进一步巩固成果，国家医保局部署的专项行动分为两个阶段：第一阶段为2026年4月至7月，第二阶段为2026年9月至11月。国家医保局将于4月初和9月初分批下发药品追溯码重复结算疑点线索，各地医保部门将结合国家下发线索、本地超量开药线索及群众举报，开展深入核查。

此次行动强调“穿透式打击”，不仅针对直接违规的医药机构和个人，更聚焦倒卖“回流药”的各环节和全流程。行动将彻底斩断“开药—倒卖—回流—销售”违法链条，严防医保“回流药”流向非医保定点机构、网络售药平台或以自费形式再次销售。对于查实的违法违规问题，医保部门将视情节轻重采取约谈提醒、暂停结算、解除协议、移送司法机关等处置措施，并公开曝光典型案例，强化警示震慑。

在地方层面，监管力度已显著加强。青海西宁城西区近期通报的案例显示，某大药房因将非正规渠道购入的药品违规上架销售，不仅被追回违规基金、处以违约金，还被解除了医保服务协议并移交市场监管部门。四川南充某私立医院因从无药品经营资质的单位购进药品（俗称“体外循环”药品），也被处以罚款并责令整改。

科技赋能：追溯码成执法“利器”，构建全链条闭环

本次整治行动的一大亮点是科技手段的深度介入。《实施细则》明确，药品追溯码可作为执法取证依据，这为打击“回流药”提供了前所未有的技术支撑。

国家医保局透露，过去五年，医保部门通过智能监管系统已挽回基金损失95亿元，归集的药品追溯码已超过1000亿条。依托这些数据，医保部门能够精准识别药品追溯码重复结算等异常线索，让藏匿在暗处的“药贩子”和违规机构无所遁形。

国家医保局表示，下一步将搭建“事前预警、事中监控、事后追溯”的全流程智能监管体系，推动医保基金监管从“人防”向“技防”升级。同时，各地将加快推进医保信用管理试点，对违规机构和人员实行“驾照式”记分管理，严重违规者将被暂停甚至永久取消医保支付资格。

多方协同：守好百姓“保命钱”

医保基金的安全不仅关乎民生福祉，也关乎医药行业的高质量发展。中国企业联合会特约研究员胡麒牧指出，随着监管标准的细化，不合规行为将面临更精准的处罚，行业“劣币驱逐良币”现象将得到遏制，为合规企业营造更公平的竞争环境。

国家医保局强调，将持续深化医保基金管理突出问题专项整治，积极会同相关部门开展联合检查、联合惩戒，对欺诈骗保行为保持“零容忍”高压态势。在此也提醒广大参保人员，切勿因贪图小利超量配药、转卖药品，医保凭证不得随意交由他人使用，否则不仅个人信用受损，情节严重的还将面临法律严惩。

从政策“红线”的清晰界定，到科技“利器”的全面应用，再到全链条的协同打击，国家医保局正以实际行动密织基金安全网，坚决守好人民群众的每一分“保命钱”。