最近两年，医保部门对中药饮片的监管明显收紧了。以前那种开点枸杞、大枣、菊花就顺手走医保报销的做法，现在行不通了。从编码升级到追溯码落地，从处方规则到飞行检查，一套组合拳打下来，不少药店和诊所已经吃了罚单。

中药饮片有了“电子身份证”

2026年1月，国家医疗保障局发布了新修订的《医保药品中药饮片编码规则和方法》。原来编码只有4部分，现在扩到了6部分，新增了“道地药材标识码”和“中药饮片企业码”两个关键码段。说白了，以后每种中药饮片在医保系统里都能查到两件事：药材是不是道地的，到底是哪家企业生产的。这个变化看着不起眼，但意味着以前那种产地不明、以次充好的操作空间被大大压缩了。

紧接着，2026年7月，国家医保局又联合国家药监局发布了《中药饮片追溯码编码要求》的征求意见稿。追溯码会绑定医保药品编码、药材基原、产地、生产日期、批号、保质期等关键信息，目标是实现中药饮片“一物一码、全程可溯”。更关键的是，文件明确提出各级医保部门要“依据定点医药机构上传的追溯码信息进行医保基金结算”。也就是说，以后追溯码不再是可填可不填的东西，没有码或者码不对，医保可能直接不给你结算。

这些“红线”千万别碰

那具体哪些行为会被追责？根据各地医保部门公布的案例和智能监管规则，主要有以下几类：

第一类，把不该报销的饮片塞进医保。国家医保局2026年5月发布的第十一批智能监管“两库”规则中，明确了两条跟中药饮片直接相关的规则：一是“中药饮片单复方均不予支付”，二是“中药饮片单方使用不予支付”，涉及116种饮片，包括枸杞、山药、大枣、菊花、陈皮、金银花、人参片、天麻、三七、黄芪、当归这些常见的药食同源品种。简单说，如果你单独开一味枸杞或者大枣就拿来走医保报销，这是违规的。

这方面的处罚案例已经不少了。十堰市天济大药房一家分店被国家飞检组查出，将大枣、枸杞子、菊花、胖大海、金银花等单独使用不予支付的中药饮片纳入医保报销，涉及违规金额33.7万元，最终被暂停医保结算、暂停定点服务1个月，还被追回了全部违规基金并支付违约金。长沙望城区一家药店更严重，把单方不予支付的“三七粉”“川贝母”纳入医保结算，涉及1.4万多元，直接被解除了医保定点服务协议。

第二类是串换。有药店把不能报销的中药免煎颗粒串换成可报销的中药饮片，有的把西药串换成中药饮片来套取医保基金。兰州就查处过药店和诊所违规将西药串换为中药饮片骗取报销的案子。

第三类是处方和剂量问题。按照目前的监管规则，中药饮片处方每贴一般不超过240克，原则上不超过300克，超了需要医师双签字；单味药用量超过药典上限3倍也要双签字。另外，还有药店存在中药饮片超量开药、超规定加价销售等问题。

追溯码落地后，监管更“聪明”了

以前医保部门查中药饮片的违规使用，难度确实大。散装饮片没有统一标识，很难区分哪些是自费养生用的、哪些是合规走医保的。追溯码体系建起来之后，每一笔刷卡消费都能反向溯源到货源。药店想用名贵滋补饮片套刷医保，这条路基本被堵死了。

而且飞行检查的力度也在升级。2026年，国家医保局的飞行检查覆盖全国所有省份，形式包括年度飞检、专项飞检和“点穴式”飞检，重点盯的就是大数据筛查发现异常线索的机构。中药饮片“阳光采购”也被列为专项审核的重点。

更实际的影响是，追溯码正在和集中采购挂钩。按规定建立追溯码、符合采集上传要求的企业，在集采招标中可以拿到加分；没有赋码能力的企业，可能直接失去集采资格。

给医疗机构的提醒

对开中医馆、诊所或者经营药店的老板来说，有几件事得赶紧做：一是全面自查现有的中药饮片处方，看看有没有把单方不予支付的饮片走医保报销的；二是确认进药渠道是否规范，追溯码能不能对得上；三是处方剂量要严格把控，别图省事踩了剂量的线。

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，这话不是说着玩的。从编码升级到追溯码落地，从智能监管到飞行检查，监管的网越织越密。踩了红线，轻则追回基金、暂停结算，重则解除协议、移交司法，代价不小。

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